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四县试点新农合按病种付费 医保控费见成效

2019-05-07 12:07:31 分类:保险知识    

  四县试点新农合按病种付费 医保控费见成效

  医保支付方式的改革一直备受关注。

  自新医改以来,深化医保支付改革主要采取按人头、病种、床日付费和总额预付等多种方式相结合的复合式支付方式。

  其中,DRGS(Diagnosis Related Groups)作为按病种付费的分支,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通俗来说,DRGs就是将疾病的各项花费打包,医保对此打包病种进行固定额度的支付,以此来实现医保控费。

  日前,国家卫计委以内部交流会形式,推介了河南息县、江苏东海、云南祥云、山西清徐四个新农合DRGs支付改革试点县成果。据了解,试点四县在保障新农合基金安全、医疗控费和规范医疗行为上均成效显著。

  包括DRGs在内的按病种支付一直是医保支付方式改革的重要内容之一,但多年来的推广受限也是不争的事实。由于对技术、数据及精细化程度有很高的要求,DRGs的试点地区的成效是否意味着下一步的全面推广仍然存疑。

    试点新农合基金结余增加

  新农合基金结余增加是试点四县最为显著的改革成果。

  作为较早的DRGs试点地,从2012年开始改革的江苏东海的数据显示,其新农合基金结余率从2012年的-8.0%、2013年的-10.9%,增长至2015年的9.0%。2014年8月实现DRGs全覆盖的云南祥云的数据表明,相较2014年,2015年节约新农合基金110万元。

  新农合基金的结余增加得益于通过DRGs这种支付方式,借此实现了医疗行为的规范,也有效控制了医疗费用的上涨。

  以河南息县为例,实施DRGs改革后,息县人均住院天数由8.6天下降到6.4天。县级住院次均费用为3328元、乡镇级为1395元,分别比全市同级医院低了420元、360元。

  山西清徐的数据显示,改革后县内县外住院补偿金额均有大幅下降。

  从县域内住院情况看,2015年清徐县内住院补偿的次均费用为4715.67元,相较2014年的5388.06元,下降14.39%,为672.39元。

  从县域外住院情况看,2015年清徐县外住院补偿金额共计3919.66万元,同比下降了17.62%,减少838.33万元。2016年上半年县外住院补偿金额916.08万元,同比减少1014.66万元,下降了52.55%。

  在推行DRGs以前,按医疗项目付费是各地通用、运用最广泛的付费方式。这种方式是根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目、价格及提供数量分别计费。

  由于针对具体项目收费,项目付费的优势在于,能最大限度地考虑患者的个体差异;医疗机构的收人直接与服务量挂钩,容易调动医方提供服务的积极性。

  国家新农合专家指导组副组长、研究员王禄生表示,由于缺乏限制,针对具体项目收费容易导致医疗机构过度提供服务,造成资源浪费。

  与项目付费迥异,DRGs是根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,把病人分入500-600个诊断相关组,由此确定给医院的补偿总额。

  上海市卫生发展研究中心首席顾问胡善联告诉21世纪经济报道记者,DRGs的基础还是医疗服务项目的累加和打包。

  北京市儿童医院院长倪鑫在接受21世纪经济报道记者采访时曾表示,按病种付费优于按项目付费的地方在于,医保为医院和患者提前限定了疾病的花费,医院必须在医保为病种给定的总额内,为患者“看好病”。如果未能在给定的费用中“看好病”,超出的部分需要医院自负。

  这种将患者、医院与医保基金进行利益捆绑的支付方式,激励了医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,从而达到费用控制的理想效果。

    全面推进仍存障碍

  早在新医改启动的2009年,《**中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)就提出“规范公立医疗机构收费项目和标准,研究探索按病种收费等收费方式改革”。

  此后,取消按项目收费、全面推行包括DRGs在内的按病种付费的呼声高涨,但由于多种原因,始终未能全面推开。

  在胡善联看来,实施包括DRGs在内的按病种付费是趋势,但由于按病种付费的基础是医疗服务项目的累加,因此将来项目收费只会在名义上取消一部分,实质上还会继续存在。

  “不能强行把所有的疾病纳入按病种付费。”上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学技术情报研究所所长金春林认为,全面推行包括DRGs在内的按病种付费的前提是解决好“特需”问题。

  “如果我想用价格更高、效果更好的药,医院出于按病种付费下的控费需要不给我用,当下中国的环境,不是更会激化医患矛盾?”金春林表示,按病种付费的前提是留一个“口子”,允许患者自己为更高质量的选择付更多的钱。

  此外,相较按项目付费,按病种付费涉及临床诊断、疾病严重程度、年龄等因素的组合固定,用于复杂疾病难度太大,只适合较为单纯的病种,这就决定了其按病种付费只能逐步而难以全面推开。

  河南息县的实践证明了这一点,一开始,息县纳入改革的病种只有31个,经过逐步扩大和推进达到当前的379个。

  息县的相关负责人表示,DRGs的推行应该优先选择常见病、多发病、治疗方案明确的病种,确定纳入改革的病种范围,先易后难梯次推进,逐步扩大病种数量。

  “我不是特别看好。”金春林告诉记者,作为世界上最为先进的支付方式之一,按病种支付对划分病种的技术、数据和精细化程度要求很高。从国际来看,目前只有加拿大和澳大利亚实施了按病种付费,美国沿用的仍是按项目付费。

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